◇陈强：新闻界的各位朋友，女士们、先生们:大家下午好！欢迎大家出席省政府新闻办新闻发布会。今天我们邀请省委组织部副部长、省人力资源社会保障厅厅长韩金峰先生，省人力资源社会保障厅医疗保险处处长刘峰先生 向各位介绍我省居民大病保险工作的有关情况，并回答记者的提问。出席今天发布会的有中央驻鲁新闻单位、香港新闻媒体驻鲁分支机构，省直及济南市主要新闻单位的记者朋友。首先，请韩金峰先生介绍我省居民大病保险工作的有关情况。 [11:33:18]

◇韩金峰：各位新闻界的朋友们：大家下午好！首先，我代表山东省人力资源社会保障厅欢迎各位出席今天的新闻发布会，对大家长期以来对就业、社会保障、人事人才等工作的关心和支持表示衷心的感谢。今天的新闻发布会，主要是向大家通报我省居民大病保险工作的有关情况。1998年以来，按照国家的统一部署，我省先后建立了职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，初步构建起了全民医保体系。职工基本医疗保险覆盖对象为城镇有工作收入的群体，包括各类机关、企事业单位、社会团体的职工、退休人员和灵活就业人员。城镇居民基本医疗保险覆盖对象为城镇没有工作收入的群体，包括儿童，各类在校学生，未就业居民等。新型农村合作医疗覆盖对象为全部农村居民。经过多年的发展，三项保险制度对保障人民群众的基本医疗需求、促进我省经济社会健康发展发挥了重要的作用。根据党的十八大和十八届三中全会关于整合城乡基本医疗保险制度的要求，去年11月22日，省政府研究决定全面推进我省城镇居民医保和新型农村合作医疗制度整合，理顺管理职能，建立全省统一的居民基本医疗保险制度。要求省人社厅等有关部门按照职责分工，主动配合做好整合工作，确保整合期间工作不断，队伍不乱，城乡群众缴费和就医报销不受影响。按照省委、省政府的决策部署，各地迅速行动，积极开展工作。目前，17市新农合职能、机构、人员、基金、档案等移交已基本完成，城乡统一的居民医疗保险体系初步形成。8月底前将全面完成两项制度的整合。在推进基本医保制度改革、统一城乡医保管理体制的同时，为进一步健全我省居民医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，省政府又进一步提出了建立统一的居民大病保险制度的目标要求。3月17日，省政府办公厅印发《关于开展居民大病保险工作的意见》，明确了开展大病保险的目标原则、主要政策、管理服务、保障措施等。下面，我重点就居民大病保险工作的有关情况，给大家作个简要介绍。 [11:34:25]

◇韩金峰：一、我省大病保险制度的出台背景。随着职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合制度的相继建立，我省医保政策体系不断完善，覆盖面逐步扩大，待遇水平稳步提高，城乡群众“病有所医”有了基本保障。目前，全省参加职工医疗保险的1813万人，参加城镇居民医疗保险和农民参加农村合作医疗的7500万人，覆盖率已达到97%以上。职工、居民政策范围内住院费用报销比例分别达到75%和70%以上。但总体来看，城乡居民医疗保障水平还相对较低，特别是患大病的医疗费用负担较重，“因病致贫、因病返贫”的现象仍然比较突出。对此，党中央、国务院高度重视，去年，经国务院同意，国家发改委等六部门下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出在基本医疗保障的基础上，通过向商业保险公司购买大病保险的方式，开展城乡居民大病保险工作，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补偿。国家六部委文件下发后，省委、省政府高度重视，认真研究贯彻落实意见并积极组织实施。去年初，我省启动了省级统筹的新农合大病保险试点工作，将20类重大疾病患者发生的合规医疗费用纳入大病保险补偿范围，取得了明显的成效。与此同时，我厅围绕推进城镇居民大病保险积极开展调研论证，提出工作方案，并在烟台、济宁、泰安3市进行了试点。省政府关于整合城乡基本医疗保险的文件下发后，按照“在国家确定的原则和制度框架下，科学合理制定全省统一的居民大病保险政策”的要求，我厅会同省发展改革委、财政厅、卫计委、民政厅、保监局，迅速启动了城乡一体的居民大病保险政策研究制定工作，起草了《关于开展居民大病保险工作的意见》，3月17日，以省政府办公厅文件印发。3月31日，我厅又会同上述部门印发《居民大病保险工作实施方案》，明确了主要任务目标、资金筹集拨付、保障范围和补偿比例、合同及经办管理等内容。这两个文件的出台，标志着我省居民大病保险制度已全面建立并启动实施。 [11:36:06]

◇韩金峰：二、开展居民大病保险的重要意义。党的十八大报告中，明确提出了“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”的任务，国务院《2013年深化经济体制改革重点工作的意见》(国发〔2013〕20号)也进一步确定了“整体推进城乡居民大病保险”的工作目标。开展居民大病保险工作，对于贯彻落实中央和省委、省政府的部署要求，进一步深化医药卫生体制改革，健全多层次医疗保障体系，有效预防人民群众因病致贫、因病返贫问题，具有十分重要的意义。 [11:36:35]

◇韩金峰：首先，居民大病保险制度是改善民生、构建维护社会稳定托底机制的重要安排。部分重特大疾病患者的高额医疗费用超出家庭承受能力，生活陷入困境，不利于社会的和谐稳定及发展。在当前我国社会经济发展的重大转型期，建立大病保险制度，对患大病的参保居民家庭灾难性支出再给予补偿，对于解决部分家庭因病致贫、因病返贫等突出问题具有重要作用。 [11:37:03]

◇韩金峰：其次，建立居民大病保险制度是健全全民医保体系、深化医药卫生体制改革的重要内容。大病保险作为一项相对独立的补充保险制度，立足于化解灾难性医疗风险，根据基金承受能力确定合理保障标准，既是对基本保障制度的功能拓展和绩效放大，也是推进多层次医保体系建设、减轻基本医保压力的重要举措，对于完善基本医疗保障制度、提高参保居民重大疾病保障水平，以及深化医药卫生体制改革，都具有重要作用。 [11:37:31]

◇韩金峰：第三，建立居民大病保险制度，引进市场运作机制，是促进政府职能转变、创新管理服务方式的重要探索。当前正在进行的以简政放权、提高效能为核心内容的行政体制改革，是涉及现代社会管理、构建新型政府行政方式的重大改革。大病保险业务委托商业保险公司管理，是在社会保险公共管理服务领域探索政府购买服务、创新管理方式的重要尝试。把一部分可以利用市场去办的事务委托出去，政府及医保管理机构集中力量抓好保基本、守底线的事情，同时加大监管力度，既有利于转变政府职能、提高行政效能，又有利于激发市场活力，更好地发挥社会资源的作用。 [11:38:03]

◇韩金峰：三、大病保险的保障对象和保障范围。关于保障对象，我省规定凡参加了居民基本医疗保险的参保人员(包括农民和城镇居民)，全部纳入居民大病保险保障范围。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续的，可以自出生之日起享受居民大病保险待遇。大病保险的保障范围，是在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,由大病保险资金对基本医保报销后需个人负担的合规医疗费用给予补偿。合规医疗费用范围的界定，2014暂按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录执行。今后随着大病保险筹资水平的提高，将逐步扩大合规医疗费用范围，进一步降低城乡群众的负担。 [11:38:34]

◇韩金峰：四、大病保险的待遇规定。在设计大病保险的保障范围和目标时，参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义，以居民年人均可支配收入(农民人均纯收入)作为衡量家庭灾难性医疗支出的标准。我省大病保险政策规定，对基本医保报销后个人负担的合规费用超过起付标准的部分，由大病保险再给予补偿，实际补偿比例不低于50%。2014年，起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿，个人负担合规医疗费1万元以上10万元(含10万元)以下部分给予50%的补偿，10万元以上部分给予60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。例如，一位农村居民患大病，共花去医疗费30万元，政策范围内费用27万元，基本医保报销10万元，政策范围内个人自负部分共17万元。其中，10万元以下部分，扣除1万元起付标准后按50%报销4.5万元，剩下的7万元按60%报销4.2万元，这样大病保险合计报销8.7万元。如果加上基本医保报销的10万元，总共报销18.7万元，个人实际负担为11.3万元。如果这位患者的医疗费用再多一些，大病保险最高可补偿到20万元。在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上，医疗费用负担仍然较重且符合医疗救助条件的，还可由民政部门对救助对象再按规定给予一定救助。 [11:38:59]

◇韩金峰：五、原新农合重大疾病医疗保险政策的衔接问题。考虑到去年我省已开展新农合重大疾病医疗保险，为搞好新旧政策的衔接，确保制度平稳过渡，2014年，对农村居民和城镇居民患原新农合规定的20类重大疾病发生的医疗费用，单独进行补偿。所发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿，个人年最高补偿限额为20万元。20类重大疾病的合规医疗费用范围，今年仍按原山东省卫生厅等部门《关于印发<20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)>的通知》(鲁卫农卫发〔2013〕2号)规定执行。20类重大疾病具体病种的确定，仍按原省卫生厅等部门《关于印发<山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)>的通知》(鲁卫农卫发〔2012〕6号)规定执行。20类重大疾病中，血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由基本医疗保险三级定点医疗机构确诊，其他13类疾病须由基本医疗保险二级以上定点医疗机构确诊。重大疾病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗，诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家卫生和计生委制定的临床路径执行。为进一步增强大病保险制度的公平性，我省确定，自2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按医疗费用额度进行补偿。 [11:39:24]

◇韩金峰：六、大病保险的承办方式。居民大病保险实行省级统筹，全省统一政策，统一招标，由选定的商业保险机构负责承办。根据鲁政办发〔2014〕13号文件规定，2014年，继续由中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司承办全省居民大病保险。其中，中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司负责淄博、东营、济宁、威海、莱芜、临沂、德州、聊城、滨州9个市的居民大病保险承办工作，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负责其余8个市的承办工作。各统筹地区于2014年4月底前将大病保险资金总额的80%拨付至相应的商业保险机构，剩余的20%，经省人社厅会同省发展改革委、财政厅、卫生和计生委对商业保险机构经办情况评估审计后，视评估审计情况于年底前拨付。商业保险机构在省财政厅、人力资源社会保障厅认定的国有或国有控股商业银行设立居民大病保险资金支出户，实行专账管理、独立核算，以确保资金安全，保证偿付能力。 [11:39:45]

◇韩金峰：七、商业保险机构承办大病保险的责任。根据鲁政办发〔2014〕13号文件规定，省人社厅与中国财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司签定了2014年大病保险承办合同，明确了筹资标准、保障范围、补偿标准、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核办法、监督管理、违约责任等内容。合同要求，商业保险机构在各市、县(市、区)设立经办服务机构，配备必要的工作人员，主动与当地医疗保险经办机构配合实现对参保人员一站式服务。按照省人力资源社会保障厅信息化建设的有关标准和要求，建立和完善居民大病保险信息系统，与相应的人力资源社会保障部门信息系统搞好对接，与定点医疗机构互联互通。严格信息管理，对参保人员的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理居民大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。每季度将全省居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送省人力资源社会保障厅，并将各统筹地区的情况分送当地人力资源社会保障局。定期将居民大病保险的运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督，协助医疗保险经办机构做好医疗费用审核等有关工作。 [11:40:11]

◇韩金峰：八、大病保险的经办服务流程。大病保险与基本医疗保险经办工作相衔接，为方便参保群众费用报销，参保人在具备即时结算条件的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的，出院时与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的，到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行，这样可以避免群众多跑腿，在费用报销方面减少一些不必要的麻烦。 [11:40:33]

◇韩金峰：九、实施居民大病保险制度的进展情况。我省大病保险政策文件出台后，我厅会同有关部门于3月31日召开由各市人社部门、商业保险机构负责人参加的全省居民大病保险工作会议，对启动实施大病保险工作作了全面部署。会后，各地迅速行动，人社部门协调发展改革、财政、卫生和计生、民政、保监等部门建立了工作协调机制，与商业保险机构建立了定期联系制度。目前正加紧完善大病保险信息系统，开展药品、诊疗项目目录数据库建立和对码工作。按照省里统一要求，4月份，各地要启动大病保险报销工作，对今年1月1日以来的医疗费用进行补偿。据统计，目前全省大病保险已经对962人次给予了补偿，补偿费用总额376.1万元。今天发布的主要内容就是这些，谢谢大家！ [11:40:56]

◇陈强：在回答记者提问。请提问记者先通报所在新闻机构，提问时尽量简洁明了。 [11:41:18]

◇记者：请韩厅长介绍一下我省大病医保的筹资渠道和筹资标准是什么？ [11:41:36]

◇韩金峰：大病保险所需资金暂从居民医保基金中划拨，参保居民个人不缴费。但从我省的实际来看，居民医保基金支撑能力比较脆弱，单纯从基金划拨将难以为继，今后要逐步完善多渠道筹资机制，拓宽资金渠道，提高保障能力。2014年，大病保险筹资标准为每人35元，其中32元从居民医保基金划拨，3元由统筹地区政府负担。这样安排，主要考虑今年大病保险实行按病种补偿和按费用额度补偿双轨运行，是由按病种补偿向按费用额度补偿的政策过渡年，在居民医保基金支付压力较大的情况下，因政策过渡产生的资金缺口不宜再从居民医保基金中划拨，以免对基本医保制度形成较大冲击。 [11:42:02]

◇记者：关于大病保险最高补偿限额，我想用一个假设提出我的问题。如果一个医疗年度内同一名患者既患有20类病种范围内的疾病，又患有20类病种以外的其他疾病，而且个人负担的总合规费用超过了20万元，大病保险最多能给予多少补偿？ [11:42:22]

◇韩金峰：我省大病保险采取按费用额度和病种相结合的补偿办法。20类大病患者个人负担合规费用1万元以下部分报销17%，1万元以上部分报销73%；20类大病以外，个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分报销50%，10万元以上部分报销60%。但是，不管是按20类病种补偿还是按额度补偿，每人每年只能得到最高20万元的大病保险补偿。也就是说，如果一个医疗年度内同一名患者既患有20类病种范围内的疾病，又患有20类病种以外的其他疾病，而且个人负担的总合规费用超过了20万元，大病保险最多也只能给予20万元的补偿。 [11:42:40]

◇陈强：好，因为时间关系，记者提问到此为止。大家如果还有感兴趣的问题，发布会结束后可以联系省人力资源社会保障厅医疗保险处的同志继续深入采访，联系电话是86152119。今天的新闻发布会到此结束。谢谢大家！ [11:43:00]