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我省居民基本医疗保险制度运行情况

特邀嘉宾:省人社厅副厅长孙廷玉

嘉宾简介:省人社厅副厅长孙廷玉

内容介绍: 发布内容:我省居民基本医疗保险制度运行情况

时间:2015年11月26日(星期四)下午3:00

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陈强:新闻界的各位朋友,女士们,先生们: 大家下午好!欢迎参加省政府新闻办新闻发布会。 2013年底,省政府研究决定整合我省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,并同步开展居民大病保险工作。我省成为十八大后全国第一个整合城乡居民医疗保险制度的省份。截至目前,城乡医保整合工作有序开展,取得了良好成效。今天,我们邀请省人力资源社会保障厅副厅长孙廷玉先生介绍我省居民基本医疗保险制度运行情况。 参加今天发布会的有中央驻鲁新闻单位、香港新闻媒体驻鲁分支机构,省直及济南市主要新闻单位的记者朋友。 首先,请孙廷玉副厅长介绍我省居民基本医疗保险制度运行情况。 [10:06:55]


孙廷玉:各位新闻界的朋友们: 大家好!首先,我代表省人力资源社会保障厅,欢迎各位新闻界朋友出席今天的新闻发布会,也感谢大家多年来对人力资源社会保障工作的关心和支持。下面,我向大家通报一下全省居民基本医疗保险制度运行情况。 一、居民基本医疗保险制度的建立背景和主要政策内容 (一)居民基本医疗保险制度的建立背景。1998年以来,按照国务院的统一部署,我省先后建立了职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。经过多年的改革发展,三项保障制度合计参保人数达到9400多万人,基本实现了对城乡人口的全覆盖,对保障人民群众的基本医疗需求、促进我省经济社会发展发挥了重要的作用。但同全国一样,我省三项保障制度存在的突出问题是:体制分割、制度分设,管理分离、资源分散,差别待遇、重复参保,不仅造成城乡居民医疗保障政策不统一、衔接难,政府管理成本高,而且固化了城乡二元结构,强化了户籍观念,不能很好地体现社会保险制度的公平性,不利于医疗保障制度的持续健康发展,迫切需要加快建立城乡统筹、更加公平可持续的居民基本医疗保险制度。 党和国家高度重视城乡居民医疗保险工作。党的十八大提出,要全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系,整合城乡居民基本医疗保险制度。十八届三中全会强调,要建立更加公平可持续的社会保障制度,整合城乡居民基本医疗保险制度。按照党的十八大和十八届三中全会要求,在总结东营、淄博、威海3市试点经验的基础上,2013年11月22日,省政府常务会决定整合我省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,并同步开展居民大病保险工作。2013年12月30日,省政府出台了《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》,明确了主要政策规定。2014年1月,省政府办公厅又下发了《关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》,进一步明确了整合的基本原则、整合内容、工作步骤、组织实施等事项,对整合工作作出了具体安排。 [10:07:37]


孙廷玉:(二)主要政策内容。一是提高统筹层次。居民基本医疗保险实行市级统筹,原则上统收统支。暂不具备条件的市,可先建立市级调剂金制度,县(市、区)上解调剂金比例不低于当期基金收入的20%,到2017年底,各市全部实现基金统收统支。二是统一筹资办法。原城镇居民以个人或单位为参保缴费对象,缴费标准较高;新农合以家庭为单位参合,缴费标准较低。为保证参保缴费政策的连续性,规定居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险,由各市统一确定个人缴费档次,具备条件的可采取一档缴费方式,暂不具备条件的可采取多档缴费方式。打破了城乡居民身份限制,居民可自愿选择缴费档次,既保证了居民医保覆盖面的稳定,更有效促进制度的融合。从各市设定缴费档次来看,7个市设1档,9个市设2档,1个市设3档。2016年,个人最低筹资标准每人140元,政府补助也将适当提高。三是统一待遇标准。城乡居民实行统一的医保起付标准、支付比例和最高支付限额。各市政策范围内住院费用基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距,差额不低于10%。政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%,门诊费用基金支付比例不低于50%。同步实施统一的居民大病保险制度,补偿比例不低于50%,封顶线提高到30万元。 四是统一保障范围。统一执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,解决了城乡居民医保执行标准不统一的问题。取消基本药物使用限制,鼓励使用基本药物。目前,正通过政府采购,将部分抗肿瘤分子靶向类药和特效药品纳入大病保险保障范围,不断扩大合规医疗费用范围。五是同步实施居民大病保险制度。保障对象为城乡参加居民基本医疗保险的参保人员。居民大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。居民大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接,采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿并剔除按规定不予支付的部分后,个人累计负担超过一定额度的部分,由居民大病保险给予补偿。六是规范定点医疗机构管理。按照先纳入、后规范的原则,把原城镇居民和新农合定点医疗机构,全部纳入居民医保定点医疗机构。纳入后,指导各市认真开展检查考核,重新确定居民医保定点范围,并优先把政府办社区卫生服务中心、乡镇卫生院、省统一规划村卫生室纳入定点范围。 [10:08:03]


孙廷玉:二、居民基本医疗保险制度建设取得的主要成效 2013年底以来,按照省政府的决策部署,全省各级、各相关部门解放思想、勇于担当、大胆探索,大力推进城乡居民医保整合工作,建立并实施了全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。其成效突出体现在三个方面: (一)居民医保制度公平性和普惠性增强,城乡居民医疗待遇明显提高。 一是城乡制度分割和待遇差别得到彻底消除。统一的居民医保政策,打破了城乡户籍限制,从根本上消除了城乡居民医保制度差异,消除了城乡待遇差别,城乡居民在同一种医保制度下享受平等的医疗保障权益,最大限度地保障群众的医保待遇,制度的公平性和普惠性大大增强。 二是居民用药报销范围成倍扩大。各市居民医保统一执行职工医保药品、诊疗和服务设施目录,农村居民用药品种由整合前1100种扩大到2400种,报销范围翻了一番多,大大扩大了医保可报销的“政策范围”,2015年全省政策范围内医疗费用占比同比提高了将近5个百分点,直接提高了待遇水平。 三是门诊慢性病病种大幅增加。绝大多数市在实行普通门诊统筹制度的同时,扩大了门诊慢性病病种范围,保障能力不断增强。青岛门诊慢性病病种由原新农合的20种扩大到54种,烟台由11种扩大到24种,潍坊由13种扩大到29种,济宁由22种扩大到47种,泰安由24种扩大到34种。全省门诊慢性病病种实际平均报销比例由整合前的56%提高到58%。威海市结合本地实际,整合后取消了原新农合的小额普通门诊制度,通过扩大居民门诊慢性病种的范围、适当提高支付限额和报销比例等途径,保障居民基本医保待遇不降低,普通门诊慢性病种由原来的10多种扩大到61种,基本涵盖了城乡居民特别是农村老年居民多发性、常见性慢性病种,报销比例提高了10%,达到60%,年度支付限额由原来的300元左右提高到500-1000元。 [10:08:34]


孙廷玉:四是住院报销比例得到进一步提高。整合后,各地本着总体待遇不降低的原则设定待遇,进一步提高了住院报销比例。2015年上半年,枣庄市居民医保在本地住院整体报销比例为54.5%,较整合前提高了0.6%,转外治疗报销比例为46.3%,较整合前提高了13.3%。东营市整合后城乡居民住院实际报销比例同比提高了9.3%。威海市居民医保住院报销比例平均提高了5%,年度最高支付限额提高30%以上,三级医院起付线下降20%,转外就医个人先期支付比例由20%下降到10%。居民医保一、二档住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到60%和61.4%,住院最高报销比例和支付限额分别达到80%和30万元。其他各市二、三级医疗机构住院报销比例较整合前都有一定提高。 五是大病保险制度更加公平合理。从今年开始,大病保险从原新农合仅对20类大病补偿,全部过渡为按额度补偿,不再区分病种。只要居民自负的合规医疗费用超过一定额度,就可以纳入大病保险保障范围,报销比例不低于50%,封顶线提高了10万元,达到30万元,体现了政策向重大疾病患者的倾斜。 15:13孙廷玉 (二)基金抗风险能力和共济能力增强,居民医保步入可持续性发展的良性轨道。整合前,新农合全部实行县级统筹,多数市的城镇居民医保实行基金调剂的市级统筹。整合后的居民医保实行市级统筹,提高了统筹层次,抗风险能力和共济能力显著提升。同时,各级制定了基金监督办法。成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险基金监督委员会,对居民医保基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。 一是建立科学合理的付费方式。按照预算管理、以收定支、激励约束、合理分担、公开透明的原则,推行总额控制下的复合式结算办法,加强经办机构与定点医疗机构的沟通协商,合理确定总额控制指标,并将次均住院费、平均住院日、违规处罚、年度考核等指标与总额调整挂钩,加强居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理,进一步发挥医保对医疗行为的调控引导和监督制约作用,有效控制了医疗费用的不合理增长,促进了医疗机构良性发展。 [10:08:50]


孙廷玉:二是规范居民医保基金预算管理。各地建立起制度运行分析工作机制,用数据解读预算执行进度、政策落实和基金运行等情况。建立和完善基金运行风险预警机制,严格落实社会保险基金财务管理规定,确保账务信息真实、准确、及时、完整。 三是加强居民医保基金的监督管理。各市都制定和完善了相关管理制度,严格控制不合理支出。依法严肃查处违法违规行为,加大对欺诈、侵占居民医保基金行为的行政处罚和刑事处罚力度,确保居民医保基金真正用到群众身上。建立医疗预警稽查机制,监控医疗机构定额指标使用情况,对某一时段定额超支过大或连续超定额的医疗机构,及时下发预警通知书,并列为重点监控对象,密切跟踪,督促整改。 (三)社会保障公共服务能力增强,居民就医报销更加便捷高效。城乡居民医保整合后,政策和经办管理由一个部门负责,避免了各自为政、政策撞车的问题,公共服务能力大幅提高,提高了行政效能,为群众提供了更便捷、更高效的服务。 一是经办服务工作得到规范加强。制度整合后,原新农合经办人员并入人力资源社会保障部门,实行统一管理,并利用人力资源社会保障部门已有经办网络,建立起市、区县、镇街等各级基层服务平台、自助终端等多元化的经办网络,有力提升了经办服务效能。同时,各级以基金流向为主线、以监督管理为重点,调整优化了经办机构内部科室设置,重新划分了工作职能,将保费收缴、待遇审核、基金支出等环节集中管理,构建起决策、执行、监督三位一体的工作组织体系,形成了既密切协作,又相互督促的良好格局。 二是居民参保缴费更加灵活方便。各市统一确定个人缴费档次,具备条件的可采取一档缴费方式;暂不具备条件的可采取多档缴费方式,打破城乡居民身份限制,居民可自愿选择缴费档次。统一发放了社会保障卡,通过银行网点代收个人缴费,并且可根据当地政策进行补缴参保,缴费方式更加灵活快捷。如威海市大力开展自助服务系统的研发工作,布设自助设备576台,分布于所有的工行网点、经办机构、镇街社保所以及部分村居、医院、商场,居民可持身份证就近选择社会保险自助终端缴纳社保费,简便易行、操作简单,方便群众。 [10:09:14]


孙廷玉:三是转诊转院更加便民。居民医保制度整合后,各市实行了市级统筹,城乡参保人员可在统筹区域内自主选择就医,在全省范围内异地就医实行联网备案,医疗费用均可即时结算,解决了以往转诊转院就医难、个人先垫付后报销等问题。 四是信息系统更加高效。按照“市县同步、上下联动、确保过渡、逐步集中”的原则,各地建立起功能完善、互联互通、资源共享、统一高效的区域基本医疗保险信息化平台,实现了省、市、区县、镇街和城乡社区五级实时联网。参保居民在乡镇卫生院及其所辖一体化卫生室发生的医疗费,都能按照统一的标准及时准确报销,与商业保险承办机构进行系统对接,实现了大病保险的即时结算。做好居民参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围数据库的更新,剔除虚假重复信息,做到“同城同人同库”,确保参保人员身份信息的唯一性,从源头上杜绝重复参保现象的发生。据统计,全省共剔除重复参保253.96 万人,减少财政重复补助8.3亿元。 三、下步工作打算 总体来看,我省居民医疗保险制度整合方向正确,进展顺利,居民医保制度改革已经取得阶段性成果,广大人民群众得到了更多的实惠。实践证明,省政府作出的整合城乡居民医保制度的决策是正确的。当然,在改革推进中,由于各项业务工作还有一个磨合过程,难免会出现一些这样那样问题。比如,基金收入增长缓慢与基金支出快速增长矛盾突出,部分乡镇卫生院对医保经办机构的管理方式还不尽适应,居民医保和大病保险政策还不够完善,经办服务模式不适应医保制度的快速发展。我省是十八大后第一个进行城乡医保整合的省份,没有现成的经验可供借鉴,需要通过坚定不移的改革去破除和解决目前存在的问题。 [10:09:38]


孙廷玉:十八大五中全会指出,统一城乡居民医保经办和管理,全面建立实施居民大病保险制度。我们将按照十八届五中全会的要求,坚定不移的推进城乡医保整合,以高度的责任心和使命感,攻坚克难,对症施策,为实现居民医疗保险制度的持续健康发展做出不懈努力。 (一)不断完善居民医保政策。今明两年,居民医保仍处于政策的调整稳定期。要平衡政府与个人的责任,建立起政府和个人合理分担可持续的筹资机制。科学设定门诊与统筹的保障功能,确保基金收支平衡。积极探索将意外伤害病例打包,通过向商业保险公司购买服务的方式,利用商业保险机构的人力资源优势进行认定和理赔的路子。 (二)大力推进分级诊疗制度建设。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构,按规定全部纳入基本医疗保险定点范围。完善不同病种、不同级别医疗机构的医保差异化收费和医保报销政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。结合医保支付制度改革,合理确定统筹地区总额控制目标,控制医疗费用过快增长,提升基本医疗保险保障绩效。 (三)进一步增强居民医保基金的抗风险能力。深入实施“全民参保登记计划”,做到应保尽保。完善居民医保市级统筹制度和保障绩效机制,增强医疗保障能力。不断完善支付制度,建立复合型付费方式。督促医疗保险经办机构及时拨付基金或预付周转金。加大对医疗服务的监管力度,建立健全医疗服务评价体系,严厉打击骗保欺诈行为。 (四)进一步提高基层医保经办服务能力。适当增加专职专业化的工作人员,充实配备工作力量。加快建设包括医保在内的人力资源社会保障公共服务一体化信息便民工程,满足参保对象对服务便捷化的迫切需求。全面构建柜台、网络、自助三位一体的社保经办服务新模式,让广大群众“零距离”享受社保服务。 各位新闻界的朋友,长期以来,大家给予了人力资源社会保障工作大量的关心和支持。在此,我代表省人力资源社会保障厅表示衷心的感谢!同时,也希望新闻界朋友继续给予支持和帮助,共同推动居民医疗保险制度持续健康发展,让广大人民群众共享改革发展成果。 谢谢大家! [10:10:05]


陈强:现在回答记者提问,提问前请先通报所在新闻机构名称。 [10:10:21]


记者:我省城乡医保整合工作取得了很大的成效,但是可能有的基层医疗机构对医保经办机构的管理方式 ,特别是“总额控制、超支不补”的支付方式还不适应。请问孙厅长,对于医保支付方式改革您是怎么看待的? [10:10:41]


孙廷玉:这个问题提得很好。关于医保的支付制度,是医保管理的核心,也是难点所在。医保主要的支付方式有按项目付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费、按点数付费等等,无论是采取哪种单一的支付方式,各有利弊,都不能有效解决医疗服务管理的问题。目前世界各国医疗保障的支付制度改革,总的趋势是由从按项目付费为主的医疗费用后付制,逐渐转向医疗费用预付制,并实行总额控制,以此规范医疗卫生机构的医疗行为,控制医药费用不合理增长。 近年来,我省大力推进医保支付制度改革,取得了明显成效。各市普遍采取了总额控制下的复合式支付方式,在结算过程中,根据不同级别医院的平均医疗费水平和参保人住院率,实行总额控制,结合大病住院率,进行适当的指标浮动,进行弹性结算。引入人头、人次比、单病种限价和人均定额等指标,使医疗费用结算模式更加科学合理,有效地控制了医疗费用的不合理增长。城乡医保整合后,人力资源社会保障部门严格按照基金收缴总额和各类医疗机构提供服务的情况进行分配基金,提供服务多的多得,少的少得,并严格管理,堵塞了一些套取基金的现象,有些基层医疗机构尚难以适应。医保基金是由参保单位和国家财政补助构成的,是用于代表参保群众向医疗机构团购医疗服务的“保命钱、救命钱”,必须充分发挥医保基金的使用效益。 今后,要进一步完善医保支付制度,全面实施基本医疗保险基金预算管理,提高预算编制水平和执行力;结合经济社会发展和基金承受能力,对医疗机构全面实行总额控制;逐步建立住院和门诊大病按病种付费为主、一般门诊按人头付费为主的付费方式;建立和完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制,完善监督考核办法,初步形成激励与约束并重的医保支付制度。同时,通过降低基层医疗卫生机构起付线、提高报销比例等措施,积极推进分级诊疗制度,逐步实行基层首诊和双向转诊制度,促进基层医疗机构的发展。我们也建议基层医疗机构苦练内功,提高硬件设施、设备水平,着力加强以全科医生为重点的基层医疗人才队伍建设,努力提高基层医疗机构的服务能力,吸引群众主动、自愿到基层医疗机构就医。谢谢! [10:11:03]


记者:十八届五中全会提出要全面实施居民大病保险制度。您能具体谈一下我省居民大病保险工作情况吗? [10:11:18]


孙廷玉:2014年3月,省政府制定下发《关于开展居民大病保险工作的意见》,确定开展居民大病保险工作,在完善多层次居民医疗保障体系上走在了全国前列。从2014起,大病保险累计对136.17万人次补偿医疗费用28.36亿元,有效缓解了群众因病致贫,因病返贫。我省居民大病保险具以下特点: 一是全省统一资金筹集和拨付。统一确定居民大病保险人均筹资标准,参保个人不缴费,从居民基本医疗保险基金中划拨。经办机构按照参保人数和人均筹资标准,核算居民大病保险资金总额,将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构,剩余的20%经考核评估后拨付。 二是全省统一保障对象和保障范围。已参加居民基本医疗保险的人员全部纳入大病保险范围。从今年开始,居民大病保险全部过渡为按额度补偿,不再区分病种。对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补偿。 三是全省统一支付标准。2015年,按照每人32元的标准划拨资金,向商业保险机构购买大病保险,全省共筹集大病保险资金23亿元。居民大病保险起付标准为1.2万元,对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用,支付比例不低于50%;一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。 四是全省统一由商业保险机构承办。今年,我省重新招标确定了居民大病保险承办商业保险机构,确定由中国人保、中国人寿和太平洋寿险三家商业保险公司具体承办居民大病保险业务,利用其专业优势,提高居民大病保险的运行质量和效率。为做到大病保险资金运作收支平衡、保本微利,合同中明确规定,承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%,超过2%的部分返还基本医疗保险基金;亏损由商业保险机构承担。 五是建立第三方考核评估机制。建立健全了居民大病保险考核评估机制,通过政府采购,选择有资质的第三方对居民大病保险制度的运行情况进行评估,确保居民大病保险工作持续健康发展。 下步,还要不断完善居民医保和大病保险政策措施,加强基金监督管理,提高基层医保经办服务能力,为广大群众提供更好服务。谢谢! [10:11:47]


陈强:好,记者提问就到这里。大家如有其他需要采访的内容,请会后联系省人社厅政策研究处张绍华。 今天的新闻发布会到此结束,谢谢大家! [10:12:01]