关于省级直管单位基本医疗保险医药机构实行协议管理的通知

鲁人社办发〔2016〕55号

各有关省直部门（单位），各有关医疗机构、零售药店：

为规范省级直管单位基本医疗保险医药机构协议的订立、履行等行为，根据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）规定，现就省级直管单位基本医疗保险医药机构协议管理有关问题通知如下：

一、协议管理

取消“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”后，省社会保险事业局根据省级直管单位医疗保险服务的需要、条件，确定服务协议订立要求。医药机构可根据省社会保险事业局要求，依照自身资质及服务能力，提出纳入协议管理的申请。

二、服务协议内容

省社会保险事业局根据国家协议范本，研究制定服务协议格式合同。服务协议内容应当包括协议签订主体、医疗机构和零售药店应当具备的条件、双方权利义务、协议履行方式以及违约责任等内容，并在省人力资源社会保障厅门户网站公布。

三、协议签订程序

医药机构申请与省社会保险事业局订立省级直管单位基本医疗保险服务协议，应当按照省社会保险事业局公布的格式服务协议要求，提交有关材料。省社会保险事业局按照以下程序办理：

（一）受理申请。省社会保险事业局收到医药机构的材料后，对材料齐全的当场受理；材料不全或材料不符合要求的，应当在收到材料时一次性告知医药机构需补正的材料。

（二）组织评估。省社会保险事业局通过组织专家评估或探索建立第三方评估机制等方式进行评估。评估包括材料评估、现场查验和综合评估。评估的主要内容有：

1.基本条件。包括从业资格、营业面积、科室设置、设备及服务设施配备情况等。

2.信息系统。包括信息管理系统、HIS系统、电子病历建设情况等。

3.人员配备。包括人员配备数量、技术职称、技术服务能力、执业地点等。

4.经营状况。包括持续经营时间、业务范围、服务质量、服务价格、社会信誉等。

5.内部管理。包括遵守医疗服务管理相关法律、法规及规定情况，内部规章制度建设情况等。

（三）结果公示。省社会保险事业局将评估结果通过省人力资源社会保障厅门户网站向社会公示，公示期7天。

（四）协商谈判。公示期满无异议的，省社会保险事业局组织与医药机构就医保服务管理、费用结算办法、费用支付标准、费用审核与控制等内容进行平等沟通、协商谈判。

（五）签订协议。经谈判协商达成一致的，双方签订服务协议。

（六）公布名单。协议签订后，省社会保险事业局将医药机构名单在省人力资源社会保障厅门户网站公布。

四、基金支付方式

与省社会保险事业局订立省级直管单位医疗保险协议的医药机构，其医疗保险基金支付方式分为两类：一是统筹基金支付。省直参保人员在此类医药机构就医发生的医疗费用，由医疗保险基金按照服务协议规定支付。二是个人账户支付。省直参保人员在此类医药机构就医发生的费用，由参保人员个人账户支付，个人账户资金不足部分，由个人现金支付。

省社会保险事业局根据医药服务资源配置、经办管理服务能力、医疗保险基金支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，分别在医疗机构协议中予以明确。

五、监督检查

省社会保险事业局与签订服务协议的医药机构应当严格履行协议内容，根据协议约定的权利义务，对违反协议约定的医药机构，按照协议约定的违约责任依法处理。省人力资源社会保障厅根据《社会保险法》等有关法律规定，对医疗保险基金实施监督检查，对骗取医疗保险待遇和骗取医疗保险基金支出的行为依法进行查处。

六、其他要求

原已取得定点资格的医药机构，省社会保险事业局要进一步完善服务协议内容。省社会保险事业局应当建立健全协议管理退出机制，对与其签订服务协议的医药机构定期评估，经评估不符合协议管理条件的医药机构，应当及时解除协议管理。

山东省人力资源和社会保障厅

2016年8月29日

（此件主动公开）