鲁人社发〔2015〕19号

关于转发人社部发〔2014〕93号文件

进一步做好基本医疗保险异地就医

医疗费用结算工作的通知

各市人力资源社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会：

现将人力资源社会保障部、财政部、国家卫生和计划生育委员会《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）转发给你们，并结合实际，就进一步做好我省基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作通知如下：

一、明确推进异地就医结算工作的目标任务

2015年，进一步完善省内异地住院医疗费用直接结算办法和经办流程。2016年，实现省内异地就医住院联网结算执行参保地政策；根据国家跨省异地就医结算工作部署，改造省级异地就医结算信息系统，做好与国家级异地就医结算平台对接工作，按要求实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

二、规范省内异地就医直接结算

目前，省内异地就医结算仍按《关于各市转诊及异地安置人员在济南住院医疗费用联网结算有关问题的通知》（鲁人社办发〔2011〕147号）、《关于调整转诊及异地安置（居住）人员住院医疗费用联网结算支付标准的通知》（鲁人社办发〔2014〕157号）规定执行。各市要按本通知要求做好异地就医直接结算工作，避免出现手工报销问题。要严格规范异地转诊转院程序，在分级诊疗、转诊率、按病种付费、医疗保险基金总量控制等方面细化要求，加强监管，提高医疗保险基金的使用效率。对符合要求且已办理长期异地安置（居住）手续的参保人员，经本人申请，参保地医疗保险经办机构可将个人账户资金划转给个人，以方便参保人员门诊就医、购药时使用。

研究探索通过预付备用金等方式，逐步实现市与市、省与市医疗保险经办机构之间异地就医费用直接结算。对异地就医造成的就医地经办机构增加的必要工作经费，由就医地经办机构同级财政统筹安排。

三、推进跨省异地就医直接结算

根据国家跨省异地就医工作部署，推进跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，并逐步将其他长期跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围。

四、提升异地就医信息化管理水平

积极推进全省统一的药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料、门诊大病疾病、定点医疗机构数据库建设。进一步完善全省异地就医结算信息系统，做好与国家级异地就医结算平台对接工作，为实现跨省异地就医住院医疗费用联网结算提供信息化支撑。

五、完善异地就医医疗服务监控机制

各市要进一步采取有效措施，强化异地就医监督管理，将异地就医人员身份确认、费用控制、服务质量等纳入就医地协议管理和定点医疗机构考核内容；完善总量控制、单病种付费与定额管理相结合的复合型付费方式，加大稽核监督力度，积极探索利用商业保险机构的专业力量开展就医费用核查，防范和打击各种医疗保险欺诈行为。各市人力资源社会保障、财政、卫生和计划生育行政部门要加强协调配合，共同推进异地就医医疗费用结算工作的开展。

2015年3月31日