关于进一步做好定点医疗机构医保费用结算
拨付工作的通知
鲁人社字〔2015〕499号
各市人力资源社会保障局：
近年来，各级人力资源社会保障部门不断加大就医管理、医保费用审核工作力度，优化工作流程，提升信息化智能审核水平，较好地保证了参保人员医疗费用的即时结算和定点医疗机构费用结算拨付工作。但目前也存在少数市、县（市、区）对定点医疗机构医保费用拨付不及时问题，导致医疗机构垫付资金压力大，影响到医疗机构的正常运转。为进一步做好定点医疗机构医保费用结算拨付工作，确保医疗保险制度健康运行，促进定点医疗机构的改革发展，现将有关问题通知如下：
一、不断完善医保服务协议，进一步明确医疗费用结算拨付时限。
各市要按照社会保险法以及人力资源社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发﹝2011﹞63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发﹝2012﹞70号）、《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发﹝2012﹞113号）、《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行）的通知》（人社险中心函﹝2014﹞112号）等文件规定和省里提出的贯彻意见要求，不断完善协议内容，在与定点医疗机构充分协商的基础上，将医疗费用付费方式、支付标准和审核结算时间进一步具体化，明确费用申报、费用拨付时限要求，双方严格履行协议规定。
各市都要根据基金收支预算实行总额控制，不断探索完善总额预付办法。要根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，将总控指标落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期（一般按月），并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定，及时足额向定点医疗机构拨付医疗费用。对按照结算办法规定，由医疗机构分担的超支医疗费用，要明确医疗机构不得计算为经办机构拖欠医疗费用。要根据基金总控预算和结算周期，进一步加大周转金拨付力度，保证医疗机构正常运转需要。对于因发现违规等情况一时难以定性的费用，应按照违规费用“追溯以往”原则，待核实确认后，可在下月或年度费用清算时中予以扣除。
二、优化居民大病保险经办流程，实现大病保险费用统一结算拨付。
各市要按照《关于居民大病保险资金拨付有关问题的通知》（鲁人社字﹝2015﹞296号）要求，及时将大病保险资金拨付至承办商业保险机构，确保居民大病保险工作顺利进行。各市人力资源社会保障部门与承办商业保险机构要密切配合协调，按照“一条龙、一站式、一个窗口”服务的要求，开发完善大病保险结算功能模块及信息化管理系统，优化居民大病保险经办流程，确保定点医疗机构发生的医保费用及时足额结算拨付。2015年在定点医疗机构发生的大病费用，最迟要于2016年2月底前结清。从2016年开始，对定点医疗机构费用的结算拨付做到月结月清。
要把居民基本医保、大病保险纳入一体化结算拨付系统和医疗服务监管体系。各市要将大病保险费用与基本医保费用一并纳入定点医疗机构总控预算管理，根据预算指标，由保险公司按月将大病保险资金拨付医保经办机构，医保经办机构与定点医疗机构一并结算拨付基本医保和大病保险资金。要按照省、市医保政策规定和协议要求，由医保经办机构统一组织或进行必要授权，与商业保险公司密切配合，充分发挥商业保险公司优势，共同做好定点医疗机构医疗服务监督工作，避免多头检查、重复检查。
三、建立沟通协调机制，确保全省异地联网费用及时结算拨付。
各市要根据《关于各市转诊及异地安置人员在济南住院医疗费联网结算有关问题的通知》（鲁人社办发﹝2011﹞147号）和《关于做好各市转诊及异地安置人员在济南住院医疗费联网结算有关业务经办工作的通知》（鲁社保函﹝2012﹞11号）等有关规定要求，医保经办机构与异地联网定点医疗机构之间、各市医保经办机构之间都要建立起沟通协调机制及相互协查机制，密切配合，共同做好省内异地就医联网费用审核结算工作。
异地联网定点医疗机构每月要在规定的时限内将发生费用的有关申请、汇总表单等寄送医疗保险经办机构；各市经办机构对费用进行审核并与医疗机构核对无误后，每月将费用及时足额拨付相关医疗机构；对于审核对账有问题的，各市要及时与定点医疗机构进行沟通，一次性告知补寄的相关材料，需要较长时间审核的医疗费用，应先行拨付，待审核明确后从次月及以后的拨付费用中予以扣除。各市要对2015年度发生的异地联网费用进行一次认真的核对，并于年底前结清。
各市要组织对2015年以来定点医疗机构发生的职工医保、居民医保及异地联网费用结算拨付情况进行一次全面认真自查，按照本通知要求，逐一落实责任，对按规定应结未结的费用抓紧审核拨付，于年底前全部拨付到位；对因结算拨付费用不及时，影响参保人员正常就医和造成其他不良社会影响的，省里将予以通报并严格追责问责；对以往制度形成的拖欠费用，要分清责任，向定点医疗机构说明原因，积极帮助做好相关工作。请各市将自查情况，包括本地医保费用结算拨付办法、费用结算拨付及工作措施等情况，于
联 系 人：马万鹏
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山东省人力资源和社会保障厅
（此件主动公开）
