对省十二届人大六次会议第050号建议的答复

刘芳等代表：

您提出的《关于推进医保支付方式改革，充分发挥医保基础性作用的建议》收悉，现答复如下：

近年来，按照省委、省政府的部署要求，相关部门积极发挥职能作用，不断完善政策措施，统筹推进医疗、医保、医药联动,公立医院综合改革不断深化。

一、人社部门大力加强医保支付制度改革。各市全面实行医保市级统筹，统一筹资办法、待遇标准、医保目录、基金管理、信息系统和定点管理，实现 “同城同人同库”，较好地发挥了医保对医改的基础性作用。一是各市实行了符合当地实际的医保支付方式。全省17市均实施了以总额控制为主、按服务单元、按病种、按人头和按项目付费相结合的复合式结算办法，建立了超支分担制度和总额控制指标确定、分配和动态调整机制，根据既往几年的历史数据，结合医疗机构等级、服务人群、服务质量、经济增长水平等多种因素科学设置额度分配指标，医疗保险基金实行按月预付、按季结算、年度决算。济南、济宁、潍坊、威海等市按病种付费的病种数达到100种以上，其中济宁市达到了269种。东营市的按病种分值付费方法，对结算期内定点医疗机构收治住院病例进行分值量化，确定定点医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对基金在各定点医疗机构之间进行的结算和分配。济南、青岛、济宁等市探索将日间手术纳入了医保支付范围，不仅减轻了病人负担，也提高了医保基金使用效益。二是完善医保服务协议，明确费用拨付时限、流程。2015年省人社厅下发了《关于居民大病保险资金拨付有关问题的通知》(鲁人社字[2015]296号)和《关于进一步做好定点医疗机构医保费用结算拨付工作的通知》（鲁人社字[2015]499号）。各市不断完善协议内容,在与定点医疗机构充分协商的基础上,将医疗费用付费方式、支付标准和审核结算时间进一步具体化,明确费用申报、费用拨付时限要求,双方严格履行协议规定。医保经办机构根据协议的规定,及时足额向定点医疗机构拨付医疗费用。根据基金总控预算和结算周期,进一步加大周转金拨付力度,保证医疗机构正常运转需要。同时，加强定点医疗机构管理，优化监管流程，建立部门联动机制，加大对骗保欺诈等违法违纪行为的处罚力度，遏止医疗费用过快增长势头，减轻参保人员的就医负担和基金压力。三是实行医保差别化支付政策。各市普遍与定点医疗机构签订服务协议，要求不同等级定点医疗机构医保支付比例、起付线都有差异，将支付比例进一步向基层医疗机构倾斜，引导参保人员在基层就医，促进了分级诊疗机制的形成。积极探索建立基于医疗联合体等分工协作机制的打包支付模式，促进医疗联合体内部的双向转诊。四是实施引导参保人员有效利用中医药服务的政策。配合中药优势病种收费方式改革，对锁骨骨折等13种中医优势病种实行了医保单病种付费。鼓励定点医院充分使用成本低廉、利润率高的中医药服务，适当提高了中医诊疗技术、中药饮片报销比例。

二、财政部门全力落实医药卫生体制改革政府投入责任，支持医疗卫生事业健康发展。一是支持完善基本医疗保险制度，增强医疗机构供方保障能力。2016年省财政统筹安排资金157.3亿元，将居民基本医疗保险政府补助标准由每人每年不低于380元提高到420元，推进居民基本医疗保险市级统筹。积极支持实施职工大病保险制度，全面推开长期护理保险试点，落实基本医疗保险异地结算政策，提高职工基本医疗保险制度保障能力。二是积极落实政府卫生投入政策，支持医疗机构健康运行。2016年省财政统筹安排资金73亿元，进一步巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，支持乡镇卫生院国医堂、基层卫生人才培养等重点项目，不断推进基层卫生服务能力提升；进一步健全公共卫生服务经费保障机制，将基本公共卫生服务项目人均经费标准由40元提高到45元，保障12大类45项基本公共卫生服务项目和30多项重大公共卫生服务项目落实；积极落实取消药品加成政府补助政策，支持全面推开城市公立医院综合改革，巩固县级公立医院综合改革成果，提高住院医师规范化培训补助标准，促进医疗重点事业发展。

三、物价部门重点推行按病种收费等多种形式的收费方式改革。一是2014年省物价局会同省卫计委、人社厅在调研的基础上，选择了临床路径明确的11个西医病种，在全省县级公立医院综合改革试点医院实行按病种收费；二是为促进中医药事业的发展，2014年选择7个中医优势病种在济宁、威海两市进行试点，2015年将试点病种扩大到13个，2016年威海市又把中医优势病种扩大到36个。中医优势病种的开展降低了患者负担，节约了医保支出。三是今年初，国家发改委会同国家卫计委、人社部印发了《关于推进按病种收费工作的通知》，部署各地在试点基础上，扩大按病种收费的病种数量，同时，国家遴选了320个诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的病种，供各地根据实际自行选择执行。

下一步，人社、财政、物价等部门将按照省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的部署要求，坚持医疗、医保、医药“三医联动”，进一步完善政策措施，认真抓好有关改革任务的落实，促进医药卫生体制改革工作深入推进。一是人社部门将进一步完善医疗保障体系，充分发挥好医保对医改的基础性作用。继续实施全民参保登记，将基本医保参保率稳定在95%以上。完善市级统筹政策，提高基金抗风险能力。进一步深化医保支付方式改革，督促指导各市结合管理经办能力等情况，科学选择付费方式，大力推进按病种付费，逐步减少按项目付费，有效发挥支付制度的杠杆作用。进一步优化医疗服务管理措施，推进医疗服务实时监控网络系统应用，完善医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与风险分担机制，引导医疗机构和医务人员规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。二是财政部门将继续加大对医药卫生体制改革各项政策实施的支持力度，2017年，将居民基本医疗保险政府补助标准提高到每人每年不低于450元，将基本公共卫生服务项目人均经费标准由45元提高到50元。同时继续加大对公立医院综合改革、基本药物制度等补助力度，督促各地落实好政府投入责任，支持医药卫生体制改革稳步推进，切实发挥好医保对保障参保人员医疗待遇、促进医疗卫生机构健康运行的基础性作用。三是物价部门将根据国家文件精神，会同省卫计委、人社厅，在国家遴选病种范围内选择部分病种，加强调研和测算，制定病种收费标准，同时和医保支付标准进行衔接，最大限度扩大按病种收费的数量，降低患者负担，节约医保资金的支出。

衷心感谢您对人力资源社会保障事业的关心和支持。

山东省人力资源和社会保障厅

                             2017年6月30日

（联系单位：山东省人力资源和社会保障厅办公室

联系电话：0531-86950958）