山东省人力资源社会保障厅

关于印发《山东省工伤保险异地就医直接结算经办规程》的通知

2024年3月29日，《山东省工伤保险异地就医直接结算经办规程》（鲁人社函〔2024〕32号）印发。现将文件解读如下：

一、出台背景和依据

根据人社部下发《关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（人社部发〔2024〕11号）文件要求，各省启动工伤保险跨省异地就医直接结算试点，同时推进省内联网直接结算。3月29日,我省结合工作实际，在部印发的《工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》（以下简称《部跨省规程》）的基础上进行细化和完善，印发《山东省工伤保险异地就医直接结算经办规程》（以下简称《经办规程》，4月1日，启动跨省异地就医直接结算试点和省内异地就医直接结算。

二、前期准备工作

一是建设全省工伤保险异地就医结算系统。对接省集中社保信息系统，采用接口模式对接部级跨省异地就医结算系统，打通了部、省、市业务联通渠道；二是确定跨省预付金初始额度。根据我省近年工伤职工跨省就医人数及就医费用情况，我省向29个省份拨付了预付金。三是确定省内和跨省异地就医直接结算范围。将16市及省本级纳入省内异地就医直接结算范围，选定24家首批省内异地直接结算协议机构；确定济南、青岛、淄博、烟台、东营、德州6市为跨省异地就医直接结算试点市，山东省中医药大学第二附属医院等11家跨省直接结算协议机构。

三、主要内容

《经办规程》共6章30条，主要包括：总则、备案管理、就医管理与费用结算、资金管理与费用清算、核查监督、附则等内容。

（一）规范了异地就医管理。明确了异地就医直接结算的三类人员范围，即因治疗条件限制需转诊转院或异地长期居住及常驻异地工作人员。明确了异地长期居住（工作）备案的有效期为1年，转诊转院备案有效期为就医当次有效。明确了就医地协议机构和经办机构提供医疗服务、医疗费结算的流程，将异地就医工作纳入就医地协议管理范围。

(二)明确了资金管理方式。鉴于我省已实现工伤保险基金省级统收统支，省内异地就医各市不实施预付金制度和清算制度，由省级采用记账方式管理；跨省异地就医各省间实行先预付后清算，预付金初始额度为可支付半年，各省费用清算由省级财政专户统一支付。 

(三) 优化了便民服务举措。进一步体现减证便民的服务理念：与《部跨省规程》相比，省内异地就医增加了门诊费用的直接结算；备案审核时间由5个工作日压缩到3个工作日；变更长期异地居住（工作）备案就医地的限制由6个月压缩到3个月；省内异地长期居住(工作)备案取消了佐证材料，备案申请更加便捷。