关于做好省直医疗保险新增协议管理

医药机构工作的通知

鲁社保发〔2017〕8号

各有关医疗机构、零售药店：

根据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）和省人社厅《关于省级直管单位基本医疗保险医药机构实行协议管理的通知》(鲁人社办发〔2016〕55号)要求，结合省直医疗保险实际情况，现就做好省直医疗保险新增协议管理医药机构工作通知如下：

一、协议管理医药机构的申请

（一）申请的基本条件

1、依法经主管部门批准取得执业资格的医疗机构和取得经营资格的零售药店，可按规定申请签订省直医疗保险服务协议。

省直协议管理医疗机构申请基本条件：依法经主管部门批准取得执业资格的医疗机构，遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规；符合医疗机构区域规划；有健全和完善的医疗服务管理制度；建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；有稳定的执业场所，配备了必要的管理人员、设备和信息系统；工作人员具备相应的从业资质；按规定参加社会保险等。

省直协议管理零售药店申请基本条件：依法经主管部门批准取得经营资格的零售药店，遵守国家有关药品管理和价格管理的法律、法规、标准和规定；符合零售药店区域规划；有健全和完善的药品质量内部保证制度；建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；有稳定的经营场所，配备了必要的管理人员、设备和信息系统；工作人员具备相应的从业资质；按规定参加社会保险等。申请协议管理特药零售药店另满足特药管理、售卖、存贮、运输等要求。

2、有下列情形之一的不得申请省直医疗保险协议管理医药机构：

1）停业整顿期间的；

2）解除（终止）服务协议未满2年的（包括解除济南市医疗保险服务协议）；

3）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段申请协议管理医药机构，被查实未满1年的（包括申请济南市医疗保险服务协议管理）；

4）近3年内发生特大、重大医疗质量安全事件的；

5）有违法违规行为，正在接受有关部门调查处理的。

（二）提交申请的要求

满足上述条件的医药机构自愿向省社会保险事业局（以下简称省社保局）提出申请，其中连锁零售药店以驻济连锁总部为单位统一申请。申请时须提供相应资质证明及相关资料（详见附件1、2）。

申请省直协议管理医药机构原则上每年一次，接受申请的具体时间及递交申请相关要求，由省社保局在省人力资源和社会保障厅网站发布。

二、审核评估

按照“公平、公正、公开”的原则，由省社保局组织专家通过审核书面材料和实地察看等方式，对按规定申报的医药机构进行评估，评估主要内容详见附件3、4、5 。在评估基础上，综合考虑医药服务资源配置、经办管理服务能力、医疗保险基金支撑能力、参保人员分布等因素，确定拟纳入协商谈判范围的医药机构。省社保局将积极探索建立第三方评估机制。

三、协商谈判

省社保局与拟新增的协议管理医药机构进行协商谈判，谈判主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、基金支付方式（统筹基金支付和个人账户支付）、审核结算办法、违约情形和责任、协议时效及争议处理等。

四、结果公示

经协商谈判达成一致意见的，由省社保局在省人力资源和社会保障厅网站予以公示，接受社会监督，并对公示期间接到的相关举报投诉认真进行调查处理。

五、协议签订

公示期满无异议的医药机构，由省社保局与其签订服务协议，纳入省直医疗保险协议管理医药机构范围，名单在省人力资源和社会保障厅网站公布。

六、动态管理

省社保局应督促协议管理医药机构认真遵循协议条款，对协议履行情况进行检查，发现存在违约情况的，要依据协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施进行处理。对暂停服务协议或终止服务协议的，省社保局书面通知对方，并通过省人力资源和社会保障厅网站发布相关信息。

协议管理医药机构名称、地址、法定代表人、级别、合并重组等申报信息发生变化的，应当在主管部门批准变更之日起30日内，持变更证明原件及省直基本医疗保险协议管理单位信息变更申请，到省社保局办理变更事宜，必要时可先暂停协议并重新组织评估，根据评估结果决定是否继续履行协议。

附件：1. 申请协议管理医疗机构资料清单

2. 申请协议管理零售药店资料清单

3. 省直医疗保险协议管理门诊医疗机构评估内容

          4. 省直医疗保险协议管理综合医疗机构评估内容

          5. 省直医疗保险协议管理零售药店评估内容

附件1—5

山东省社会保险事业局

2017年3月14日