关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构
分级管理卫生信用档案的意见
鲁人社发〔2011〕76号
各市人力资源社会保障局、卫生局:
城镇基本医疗保险制度实施以来,为加强对定点医疗机构的管理,各地普遍实行了协议管理、目标规范化管理和分级管理制度,对规范和引导定点医疗机构医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、合理使用基本医疗保险基金发挥了积极作用。中共中央、国务院在进一步深化医药卫生体制改革方案中提出“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医疗机构质量监管和评价制度”,人力资源和社会保障部《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》(人社厅发[2010]9号)提出对定点医疗机构执行医疗保险政策情况建立分级管理制度。最近,国家对建立健全覆盖全社会的征信系统提出了明确的要求。为贯彻落实好国家有关规定精神,全面考核评价定点医疗机构执行医疗保险政策法规及医院综合管理情况,进一步探索完善对定点医疗机构的激励和评价制度,结合我省实际,拟从2011年起,在全省建立基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案,现提出以下意见,
望各市认真贯彻执行。
一、工作目标
通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案,客观、公正的记录评价医疗机构的执业行为,为医疗保险管理机构、卫生行政部门综合评价定点医疗机构提供依据,为社会公众的监督提供信息,促进医疗机构提高医疗服务质量,控制不合理医疗费用支出,努力实现“服务好、质量好、医德好,群众满意”的目标。
二、实施范围
原则上一级以上定点医疗机构均应按要求建立分级管理卫生信用档案。尚未定级、规模较大的社区卫生服务机构也可参照执行。
三、卫生信用档案的考核评价
卫生信用档案的考核评价依据《山东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价标准》(见附件1),包括两部分:一是医疗保险管理部分;二是医院管理综合部分,各占100分。经考核达到180分以上的为“卫生信用档案优秀”单位,达到150分以上的为“卫生信用档案良好”单位,达到120分以上的为“卫生信用档案合格”单位。考核评价标准可根据业务工作的情况变化适时调整。
四、卫生信用档案的使用
(一)作为定点医疗机构分级管理的参考依据。原则上达到“卫生信用档案合格”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构A级资格;达到“卫生信用档案良好”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AA级资格;达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。
(二)发挥信用信息的监督和约束作用。建立全省卫生信用档案数据库和山东省卫生信用网,实现信息共享,供医疗保险参保人员及社会各界就有关信息进行查询。在《山东人力资源和社会保障》、《山东卫生经济》杂志及相关媒体上发布有关信息。
(三)作为卫生管理部门考核相关工作和评先评优参考依据。
(四)作为医疗机构校验评估参考依据。
(五)作为国家和省有关卫生扶持政策参照依据。
五、卫生信用档案考核评价工作的实施
凡符合评定范围的医疗保险定点医疗机构,均可申请参加卫生信用档案评定,填报《山东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价申报书》(见附件2),于每年6月底前将自评材料上报市医疗保险经办机构。卫生信用档案考核评价工作由各市医疗保险经办机构负责组织实施,同时聘请卫生部门、卫生信用评定机构、医院等方面的专家参与。各市考核完毕后,填写《山东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核情况表》(见附件3)将考核情况报送省社会保险事业局、卫生厅卫生经济协会卫生信用管理办公室。经复核确认后,由省人力资源社会保障厅、卫生厅公布卫生信用档案考核结果,并颁发证书和匾牌。考核标准中涉及医疗保险、医疗质量等量化指标由省卫生经济协会卫生信用管理办公室负责分析、比较、核实、统计,并提供各市参考,同时建立山东省定点医疗机构卫生信用档案数据库和山东省卫生信用网。卫生信用档案评价结果有效期为3年,到期应进行复审。申请提高级别的应在上一级别满一年后进行考核评价。期间若发现有存在违法违规,弄虚作假等情况的,视情节轻重给予降级或取消评定级别处理。
二○一一年十月十日
(此件主动公开)